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CDQI实例唯先病例大赛正在火热开展中！

射血分数（EF）指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，临床将左室射血分数（LVEF）≤40%的患者界说为射血分数申斥的心力枯竭（HFrEF），是心力枯竭的基本类型之一，约占心衰患者总东说念主数的21%-66%[1]。

在由北京腹黑学会阁下的“寰宇心血管疾病科罚智商评估与进步工程（CDQI）实例唯先病例大赛-半决赛”上，厦门大学附庸心血管病病院的黄珊医师为咱们带来了一份稀奇的病例，指导咱们想考：当咱们颐养HFrEF时，咱们在想考些什么？

病例1：老年患者EF只须14%，如何开展颐养？

病例展示

患者女，65岁。

2011年1月因“行径后气促近10年”于外院就诊，外院腹黑彩超：顺应彭胀型蜕变，左室壁迷漫性敞开显耀减轻。2011-2019年手艺，患者未继承法度化颐养，闭幕服用利尿剂、养分心肌等药物，但仍有行径后气促，伴夜间阵发性呼吸坚苦，屡次就诊外院，对症颐养；其时冠脉评估未见显明格外。2019年11月因“气促加剧，伴咳嗽”就诊我院，测血压 127/70mmHg；心率90bpm；身段检查双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音；双下肢轻度水肿。

●实验室检查：

●心电图：窦性心律；扫数性左束支阻扰；2-4导联ST段显明举高伴T波高耸，请勾通临床。

●腹黑彩超：左心室内径（LVD）87mm，EF 14%。1、用心扩大，以左室为著。2、左室壁合座敞开幅度迷漫性显明减低。3、轻度二、三尖瓣反流：轻度肺动脉高压。4、左室合座收缩功能显明减低，舒张功能Ⅱ级减退。5、右室收缩功能减低。

●腹黑磁共振：1.左心增大并左心室壁心肌纤维化，探讨彭胀型心肌病；2．左心室前壁心肌水肿并心内膜下心肌纤维化，局部附壁血栓造成，忽视进一步检查评估冠脉情况；3.心功能减低；4.二尖瓣反流，主动脉瓣反流；5.主肺动脉增宽；6.心包一丝积液；7.左侧一丝胸腔积液；8.左肾小囊肿可能。

病情小结

根据患者的实验室相关检查，鉴于患者EF为14%（＜35%），且吞并扫数性左束支传导阻扰（CLBBB），心电图QRS时限＞150ms，故会诊为间歇性三度房室传导阻扰（AVB），拟于2019年12月12日行腹黑再同步除颤器（CRTD）植入术。

术中，大夫发现患者的静脉剖解结构别离适，遂尝试行左束支起搏，但由于间隔较薄，植入坚苦，无法到达左束支，手术历时5-6小时，探讨到患者耐受等成分，最终于房室束以远约1.5cm处测得参数相对踏实，高电压左室达峰时辰92ms，竣事间隔起搏。

术后，为了踏实患者病情，颐养患者心衰，大夫予患者血管殷切素受体脑啡肽酶遏制剂（ARNI）+β受体阻扰剂（βB）+盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）+钠葡萄糖协同转运卵白2遏制剂（SGLT2i）颐养，根据指南的推选，从患者出院（2019年12月）起正经滴定剂量至患者最高耐受剂量。

颐养后，患者各项筹划虽略有高潮，但并不尽如东说念见地，因此，大夫探讨为患者加用可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱。

心衰的发生发展是多机制多通路共同导致的抛弃，其中，一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）通路是腹黑及血管内皮功能调遣的关节，可介导多种生理和组织保护作用，包括舒张外周血管、冠状动脉和肺血管，遏制平滑肌增殖等等。在心衰中，加多的炎症和内皮功能用功导致NO生物灵验性申斥，继而减少了下流的cGMP合成，进一步导致冠脉微轮回用功及进行性心肌毁伤。

NO-sGC-cGMP通路的激活增强是HFrEF颐养的潜在靶点。维立西呱是一种sGC刺激剂，不仅不错加多sGC对内源性NO的敏锐性，还不错平直刺激sGC使cGMP的造成加多，具有私有的双重作用机制，加多细胞内cGMP的水平，从而调遣血管张力、心肌收缩力和腹黑重塑，进一步改善心衰患者临床预后[2]。

现在维立西呱已被国表里指南推选用于改善HFrEF患者预后，《国度心力枯竭指南 2023》[3]就指出，关于有症状、近期发生过心衰加剧事件、LVEF＜45% 的心衰患者，推选在圭臬颐养基础上尽早加用维立西呱，以申斥心血管耗损和心衰入院风险。因此，2023年4月，患者开动加用2.5mg维立西呱，并渐渐加多剂量。

图 患者用药决策调整

颐养3个月后，患者各项筹划均较前有显耀改善，为大夫颐养此类心衰患者蚁集了药物使用的训导并缔造了鼓胀信心。

图 患者心衰筹划变化情况

病例2：中年扩心患者吞并低血压用药有何窘境？

病例展示

患者男，54岁。

2023年1月因“新冠感染后开动出现行径后气促”于外院就诊，外院腹黑彩超：LVD 78mm，EF 29%，二尖瓣中度反流，冠脉造影未见显明格外。2023年1月5日，患者于外院颐养，予沙库巴曲缬沙坦50mg qd、螺内酯、好意思托洛尔缓释片11.875mg qd、恩格列净颐养，用药后患者症状仍进行性加剧，伴乏力纳差及头晕不适。遂于2023年5月于我院就诊，查血压95/60mmHg；心率59bpm；查体未闻及干湿性啰音，双下肢无浮肿。实验室检查N结尾B型利钠肽原（NT-ProBNP）542pg/ml；103 ml/min/1.73m2。

●心电图：；室性早搏；肢体导联低电压；扫数性左束支阻扰（LBBB）；QRS破碎波。

●腹黑彩超：LVD 75.1mm，EF 26%。超声所见顺应彭胀型心肌病蜕变：1、左心扩大，尤以左室扩大为著。2、左室壁合座敞开幅度大宗显明减低。3、轻中度二尖瓣反流：主动脉瓣钙化并轻度反流。4、轻度三尖瓣反流。5、左室合座收缩功能显明减退。

●腹黑同步化检测：收缩期不同步指数（SDI）5.72%。1、左心扩大，以左室扩大为著。2、左室壁合座敞开失同步，敞开幅度大宗减低。3、主动脉瓣钙化；轻度二尖瓣反流。4、左室合座收缩功能显明减低。

●腹黑磁共振：1、左心增大，左室室壁多发心肌纤维化，彭胀性心肌病可能，请勾通临床。2、室壁敞开减低，收缩功能着落，合座敞开不互助。3、二尖瓣、主动脉瓣反流。

病情小结

患者为中年男性，既往存在慢性心衰，新冠后症状加剧。尽管继承了指南推选药物颐养半年余，但恶果欠佳，患者血压偏低，心率偏慢。实验室及影像抛弃指示患者LVEF<35%，为左束支传导阻扰，左室收缩不同步，故会诊患者为彭胀型心肌病，心功能Ⅲ级。

为了改善患者疾病近况及预后，下一步大夫为患者开展了腹黑再同步化颐养。在手术采选方面，关于左束支传导阻扰的心肌病患者，与双心室起搏比较，生感性起搏不错更好地改善左室射血分数，故起搏神志采选生感性起搏，关于无法通过希氏束起搏（HBP）单独创新的室内传导阻扰，则可探讨进行左束支优化-腹黑再同步颐养。

大夫率先尝试作念希氏束起搏，术中记载到希氏束电位，该区域10v起搏可创新LBBB，但由于阈值较高遂毁掉。随后调整电极至右室间隔处，于左室鞘撑握下旋入间隔直至左室内膜下，竣事了左束支区域起搏，获取较想象的起搏参数。术后心电图可见，患者QRS时限从175ms显明缩小至115ms，腹黑彩超SDI从5.71%着落至2.53%，同步性显明改善。

术后，根据指南用药忽视[3,4]，勾通患者现实情况，大夫为患者启动多机制纠合用药，在患者原有用药基础上（螺内酯20mg qd+好意思托洛尔缓释片23.75mg qd+沙库巴曲缬沙坦25mg bid+恩格列净5mg qd），为患者加用维立西呱，以2.5mg qd肇端。门诊随访流程中，大夫发现患者诉头晕、乏力，血压98/58mmHg，探讨到患者血压水平较低，因此为患者下调ARNI剂量至停用。后续患者心衰筹划显耀改善，LVD减少至73mm，EF高潮至44%。

表 患者颐养前后心功能变化

众人点评：因东说念主制宜，个性化诊疗为患者带来更多采选

黄珊医陌生享的这两份病例为临床颐养HFrEF提供了很好的想路。

这次共享的第一位患者初诊时射血分数14%，属于严重点衰患者忽视作念腹黑移植，但患者断绝手术。于是给以圭臬的GDMT颐养且滴定到靶剂量后射血分数有所进步，但射血分数握续看护在30%-40%，心功能改善出现平台期。自2023年给患者加用维立西呱并正经滴定到靶剂量，不到一年时辰射血分数进步至68%，患者就像换了一个全新的腹黑。因此，为患者提供个体化的手术颐养+优化药物颐养决策至关热切。

第二位患者是临床上常见的血压偏低的心衰患者，而心衰四联药物会不同进度申斥患者血压，因此在采选心衰颐养用药时，根据患者病情调整用药决策和剂量口角常热切的。而维立西呱对血压影响小，早期多机制纠合用药，体现出细腻的安全性。

sGC刺激剂维立西呱现在被国表里指南推选用于颐养LVEF<45%的患者。其Ⅲ期临床磋议VICTORIA磋议标明[5]，在因心血管原因耗损或初度入院颐养心衰的主要荒谬事件上，与抚慰剂比较，维立西呱组相对减少10%。

这项磋议为维立西呱成为HFrEF药物颐养的新成员提供了有劲的临床凭证支握。

小结

这次黄珊医陌生享的病例为咱们展现了临床关于HFrEF患者采选手术循序和颐养决策时的想考与隆重事项。11月9日，“CDQI实例唯先病例大赛-总决赛”将在北京国度会议中心举办，让咱们共同时待大赛的召开！

病例提供者

黄珊 大夫

主治医师

厦门大学附庸心血管病病院

毕业于中国医科大学，永久从事心血管内科临床、造就及科研使命，主要从事心血管危重症的诊治及冠脉介入诊疗，擅长各项心血管重症手段及腹黑移植的评估科罚

2021年于中国科学院阜外病院老到学习，发表SCI论著2篇，主握厦门市指令性科技名堂1项，参与多项省级科技名堂

参考文件：

[1]中国心衰中心使命评释（2021）——心力枯竭患者的诊疗现况[J].中国介入腹黑病学杂志,2022,30(05):328-336.

[2]Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.

[3]国度心血管病中心,等. 国度心力枯竭指南2023[J]. 中华心力枯竭和心肌病杂志,2023,07(4):215-311.

[4]2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.

[5]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

[6]Fritsch A, Meyer M, Blaustein RO, et al. Clinical Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Profile of Vericiguat. Clin Pharmacokinet. 2024;63(6):751-771.

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